ドナー登録申請書 ドナー登録申請書 ご記入頂いた、個人情報及びプライバシーは厳重に守られます。 ニックネームまたは氏名 メールアドレス 居住地域 電話番号 メールにて連絡可能ですか？ はい いいえ 電話での連絡可能ですか？ はい いいえ 生年月日 血液型は? A B AB O 身長 体重 目の色 (보통 갈색입니다)目に自然の二重まぶたがありますか。 はい いいえ 髪の色 髪の質 ストレート 軽いくせ毛 くせ毛 髪の量は？ 多い方 普通 少ない方 禿頭 父方の家族の中で禿頭の方が居ますか？ はい いいえ 体型は? 肥満型 普通型 やせ型 あなたの人種は日本人ですか。 はい いいえ 貴方は養子ですか？ はい いいえ 現在、法的に未婚ですか？ はい いいえ 両親や先祖の中で外国人或いはハーフの方が居ますか？ はい いいえ 分かりません 飲酒の有無 はい いいえ はいの場合：どれくらい飲みますか？量でお答えください。 約週 ml現在、喫煙の有無 はい いいえ 過去6ヶ月間、喫煙の有無 はい いいえ 家族にアルコール中毒、薬物中毒者はいますか? はい いいえ 過去あるいは現在エイズや性病にかかっていますか？ はい いいえ 不眠症はありますか。 はい いいえ ベジタリアンですか。 はい いいえ 好きな食べ物は？ 嫌いな食べ物は？ 好きな運動は？ 好きな趣味は？ 好きな動物は？ 好きな映画のジャンルは？ ぜひ行ってみたい旅行地は？ 家族や親戚に奇形や障害者の方が居ますか？ 過去或いは現在、深刻な疾患が有りますか？ 過去または現在に深刻な手術がありますか? 近日或いは現在、服用中の薬が有りますか？ 骨が折れたことがありますか。 あったらどの部位を？ 眼鏡やコンタクトレンズを着用されていますか？左右の視力を教えて下さい。 最終学歴 専攻科目 職に就いて居たらどの様な職業ですか？ 特別な技術や才能があれば教えて下さい 宗教があるなら知らせてください。 話すときどもったり、障害があったりしますか？ はい いいえ 現在健康上、異常があり、特別に伝える事がありますか？ 兄弟 / 姉妹の構成 ご家族の人種を教えて下さい。 外国人出身や混血の家族などがいる場合は知らせてください。父方の叔父・叔母の人数を教えて下さい 母方の叔父・叔母の人数を教えて下さい 父親が既に死亡されている場合、その年齢は何歳でしたか？ 母親が既に死亡されている場合、その年齢は何歳でしたか？ 食品や薬のアレルギーはありますか？ 現在或いは、幼少時代からアレルギー・アトピーなどをお持ちですか？ 本人の性格について説明してください。 整形手術をされましたか？ 本人と外見やスタイルが似ている芸能人や有名な人がいるとしたら？ 海外旅行に行かれた事がありますか？ 外国人や海外の精子バンクなどから寄贈要請があれば、寄贈は可能でしょうか。 可能だ 日程により可能だ 不可能だ 旅行 / 休養経費支援日本精子ドナーセンターをどの様に知りましたか?* SNS ブログ 検索 紹介者から その他 紹介者名 顔写真・全身写真・幼年時代の写真をアップロードして下さい。 整形をされたなら、手術前の写真もアップロードして下さい。後で別々に送ってもいいです。 Drop files here or Select files Max. file size: 100 MB, Max. files: 5. ※5枚までアップロード可能 ※写真を添付しなくても申請は可能です。 ただし、写真を添付して頂いた方が選択の確率は高まります。その他、伝えたい事や知らせたい事が有りましたら、記入して下さい上記、答えが事実であり相違ない事を認めます。 はい いいえ Δ
